Operative Therapie des malignen Melanoms

Operative Entfernung des Tumors

Bei Verdacht auf ein Melanom sollte die zeitnahe, vollständige Entfernung erfolgen. Nur in wenigen Ausnahmen, wie beispielsweise bei schwierigen Lokalisationen (u.a. im Bereich des Nagelbetts oder nah am Auge) erfolgt zunächst eine Gewebebiopsie zur Sicherung der Diagnose. Nach vollständiger Entfernung erfolgt je nach Tumordicke die Entnahme eines sogenannten Sicherheitsabstandes (siehe Bild 1). Die Tumordicke beschreibt, wie tief das Melanom in die Haut eingewachsen ist. Der erforderliche Sicherheitsabstand beim Melanom liegt zwischen 1 und 2 cm, abhängig von der Tumordicke (siehe Tabelle 1). In Einzelfällen wird von diesen Vorgaben abgewichen, wenn der Tumor sich beispielsweise im Gesicht oder im Genitalbereich befindet und dort aufgrund der Lokalisation nur ein anatomisch angepasster Sicherheitsabstand eingehalten werden kann.

Wundverschluss

Anschließend kann der Wundverschluss erfolgen, je nach Größe z.B. als sogenannte Vorschublappenplastik, Rotationslappenplastik bis hin zur Hauttransplantation. Letztere kann als Vollhauttransplantation oder Spalthauttransplantation erfolgen; hierbei wird Haut in der Größe der zu verschließenden Operationswunde zum Beispiel am Oberschenkel, Oberarm oder am Hals entnommen und in die Wunde transplantiert. Der Vorteil der Spalthaut im Vergleich zur Vollhaut ist, dass Haut mit einer Dicke von 0,3 mm sehr oberflächlich entnommen wird und dementsprechend nur eine oberflächliche Wunde entsteht, die von alleine abheilt. Dies erfolgt meist 2-4 Wochen nach Entfernung des Melanoms, wenn das Gewebe das Hautniveau erreicht hat, damit das Transplantat nicht einsinkt.

Ist die Operationswunde nicht allzu groß, kann sie mittels einer Vorschublappenplastik nach Lockerung des umliegenden Gewebes verschlossen werden. Bei größeren Defekten kann nach Schnittveränderung eine sogenannte Lappenplastik präpariert und diese in die Wunde hinein verlagert werden.

Es gibt darüber hinaus eine Vielzahl an Verschlusstechniken. Das Verfahren wird individuell festgelegt, um ein funktionell und ästhetisch optimales Ergebnis zu erreichen.

Entnahme des Wächterlymphknotens

Bei einer Tumordicke von > 1 mm oder entsprechenden Risikofaktoren erfolgt zu diagnostischen Zwecken die Entnahme des sogenannten Wächterlymphknotens. Der Wächterlymphknoten ist der erste Lymphknoten, den eine potentielle Melanomzelle erreichen würde. Beispielsweise liegt bei einem Melanom des Oberschenkels der Wächterlymphknoten in der Regel in der Leiste oder bei einem Melanom der Brust in der Achselhöhle (siehe Foto 2). Der Lymphknoten wird vor der Operation mittels einer radioaktiven Substanz (99m Technetium) markiert, die in die Tumorregion gespritzt wird (Szintigraphie). So kann der Lymphabfluss mittels einer speziellen Kamera und einer Sonde dargestellt werden. Es ist möglich, dass auch mehrere Lymphknoten markiert werden. Können bei der anschließenden pathologischen Untersuchung im Wächterlymphknoten Melanomzellen nachgewiesen werden, sagt dies etwas über den Status der Erkrankung aus und hat direkten Einfluss auf die Behandlungsempfehlungen.

Radikale Lymphadenektomie

Werden Lymphknotenmetastasen beispielsweise in einer Bildgebung (Computertomographie oder Ultraschall), oder sogar bereits in der ganzkörperlichen Untersuchung festgestellt, kann die Entfernung aller Lymphknoten im Bereich des Lymphabflussgebietes sinnvoll sein.

Satelliten- oder In-Transit-Metastasen

Bei Metastasen in der Haut oder im Unterhautfettgewebe kann, unter Berücksichtigung des Behandlungskonzeptes, eine operative Entfernung ebenso erfolgen. Eine weitere Therapiemöglichkeit ist die Elektrochemotherapie. Hierbei handelt es sich um eine Kombination der Verwendung elektrischer Impulse in Verbindung mit der Verwendung begrenzt membranpenetrierender Chemotherapien (Bleomycin). Durch die elektrischen Impulse wird die Membrandurchlässigkeit der Tumorzelle erhöht. Hierdurch können Medikamente besser eindringen und wirken. Dieser Effekt ist begrenzt auf den Bereich, in dem die elektrischen Impulse verabreicht werden.