Einleitung

Unsere „körpereigene“ Apotheke: Was sind Placebo- und Noceboeffekte?

Unter dem Placeboeffekt verstehen Forschende, Ärzte und Ärztinnen eine positive körperliche oder psychische Veränderung nach der Einnahme von Medikamenten ohne jeglichen Wirkstoff (sogenannte Placebos) oder nach einer Scheinbehandlung, wie zum Beispiel einer simulierten Operation oder einer Infusion mit einer einfachen Kochsalzlösung.

Der Placeboeffekt vermag die Wirkung von Medikamenten zu verstärken und Nebenwirkungen zu reduzieren. So können Placebos, die gar keinen Wirkstoff enthalten, bei der Therapie helfen, wenn sie in einem bestimmten Setting verabreicht werden und der Patient im Glauben ist, er bekäme ein wirkungsvolles Mittel gegen seine Beschwerden.

Wir wissen heute: Es sind vor allem die eigenen Erwartungen der Patienten und Patientinnen, die dem Effekt zugrunde liegen. Und das funktioniert auch ganz ohne Placebos, denn Erwartungen verändern auch die Wirksamkeit und Verträglichkeit von „echten“ Medikamenten, sowie von anderen medizinischen Behandlungen. Es ist wichtig zu verstehen, dass auch bei konventionell verordneten, pharmakologisch wirksamen Therapien wie bei einem Saft, einer Tablette, einer Spritze oder einer Infusion der Placeboeffekt Einfluss nimmt.

Der Begriff „Placebo“ kommt aus dem Lateinischen und bedeutet „Ich werde gefallen“. Das ist der positive Aspekt. Aber Erwartungen sind nicht immer positiv. Ebenso können negative Erwartungen zu Wirkungen führen – und zwar zu unerwünschten Wirkungen: Das nennt man dann “Noceboeffekt”. Nocebo bedeutet „Ich werde schaden“.

Placeboeffekte wirken auf unterschiedlichste psycho-neurobiologische Vorgänge im Gehirn. Allein der Glaube an die Wirksamkeit einer bestimmten Therapie kann nachweislich Mechanismen im Körper aktivieren, die den Erfolg der Behandlung verstärken. Man kann dies auch als eine Art „körpereigene Apotheke“ beschreiben. Sie sind mächtige Einflussfaktoren, die Gesundheit, Therapie, Genesung und auch Nebenwirkungen beeinflussen können.

Die spannende Frage ist: Wie funktionieren der Placebo- und Noceboeffekt?

Der in den 90er Jahren einsetzende Studien-Boom zum Placeboeffekt, seinem Wirkmechanismus, seinem Anteil an jedweder Therapie und sein gezielter Einsatz in der medizinischen Praxis, setzt sich seit den 2010er Jahren fort und erlebt einen neuen Höhepunkt: Die Harvard Medical School startete 2011 ihr „Program in Placebo Studies and Therapeutic Encounter“ unter Ted Kaptchuk, in Turin ist Fabrizio Benedetti eine Koryphäe der Placeboforschung, am Stockholmer Karolinska-Institut wird an der Ärzte-Patienten-Beziehung erforscht, auch an den Universitäten in Aarhus, Leiden oder Basel widmen sich viele Forschenden dem Placeboeffekt. Deutschland nimmt heute einen Spitzenplatz in der Placeboforschung ein. Schon von 2010 bis 2021 förderte die Deutsche Forschungsgemeinschaft (DFG) die Forschungsgruppe 1328, die an mehreren Standorten die Mechanismen von Placebo- und Noceboeffekten untersuchte.

Mehr als 60 WissenschaftlerInnen arbeiten seit 2020 im überregionalen Sonderforschungsbereich (SFB/TRR 289) „Treatment Expectation“ an den drei Standorten Essen, Marburg und Hamburg, um wissenschaftlich noch nicht ausreichend geklärte Fragen zu beantworten. Die DFG fördert diese Forschungsarbeit für mehrere Jahre.

Wie entstehen Erwartungen?

Erwartungen entstehen auf vielfältige Weise und sind besonders durch Vorinformationen geprägt, die Patienten erhalten oder selbst machen: über Freunde, Mitpatienten, das Internet oder aber durch ärztliches und anderes medizinisches Personal. Auch das Beobachten von Therapieerfolg oder -misserfolg bei anderen Patienten kann die eigene Erwartung und auch das eigene Behandlungsergebnis beeinflussen. Ebenso spielt der ganze Behandlungskontext eine Rolle: Wie sieht es aus in der Praxis? Wie riecht es? Welche Behandlung bekomme ich? Wieviel merke ich davon? So haben zum Beispiel Injektionen höhere Placeboeffekte als Placebotabletten. Und ein Placebo mit Geschmack wirkt besser als eins ohne. Hinzu kommt: Welche Erfahrungen habe ich in der Vergangenheit mit einer Behandlung oder einem Behandler gemacht? Auch solche Lernerfahrungen prägen unsere Erwartungen an zukünftige Therapien. Erwartungen der Patientinnen und Patienten an den Besuch in der Praxis sind oftmals komplex.
Sie basieren auf allen Arten von Vorinformationen, die man zur Erkrankung oder Behandlung erhält. Dazu gehören:

• Die Informationen, die wir von Ärztinnen und Ärzten und anderen Behandlern im Rahmen der Aufklärung über unsere Erkrankung und Behandlung erhalten.
• Die Erfahrungen, die wir in der Vergangenheit mit Ärztinnen und Ärzten gemacht haben, die generelle Einstellung zu medizinischen Prozeduren und die individuelle Persönlichkeit.
• Die Erfahrungen und Erzählungen von Familienmitgliedern oder guten Freunden. Sie spielen eine Rolle für unsere Erwartungshaltung vor dem Besuch in der Praxis oder Klinik.
• Die Informationen, die wir in den Medien über Symptome, Therapien und Nebenwirkungen hören oder lesen.

Unser Gehirn verarbeitet all diese Informationen und verknüpft sie mit unseren Erinnerungen. Da trägt zum Beispiel die Ärztin die gleiche auffällige rote Brille wie die Ärztin vor zwei Jahren in der Notaufnahme, als die Rückenschmerzen unerträglich wurden. Hat sie uns geholfen und wir haben sie als sympathisch in Erinnerung, ist es gut möglich, dass wir auch der neuen Ärztin offen und positiv gegenüberstehen. Von solchen – eigentlich unerheblichen – Details kann unsere Erwartung manchmal gesteuert sein, ohne dass wir das bewusst wahrnehmen.

Manche Erwartungen sind uns kaum bewusst. Wir können selten konkret begründen, warum uns z.B. ein Therapeut spontan weniger vertrauenswürdig erscheint. Wir realisieren nicht, dass es vielleicht nur der Dialekt ist, den wir mit unangenehmen Erinnerungen verknüpfen, die absolut gar nichts mit den aktuellen medizinischen Fragestellungen zu tun haben. Es ist aber auch möglich, dass wir erwartet haben, sehr konkrete Resultate in der Konsultation zu hören. Und wenn dies der Arzt oder die Ärztin nicht leisten kann – aus welchen Gründen auch immer –, sind wir enttäuscht. Und das ist unabhängig davon, wie berechtigt unsere Erwartungshaltung war.

Das Wissen über eigene Erwartungen und die Arzt-Patienten-Kommunikation kann helfen, negative Erwartungseffekte zu mindern und positive Erwartungseffekte zu fördern.

Was passiert beim Placebo- und Noceboeffekt in Gehirn und Körper?

Der von der Deutschen Forschungsgemeinschaft geförderte Sonderforschungsbereich „Treatment Expectation“ und viele andere Gruppen von Forschenden konnten nachweisen, dass die positiven Effekte, die man während des Placeboeffektes spürt, z.B. eine Schmerzlinderung, mit messbaren Veränderungen in Gehirn und Körper einhergehen: zum Beispiel im schmerzlindernden System. Es kommt zur Ausschüttung von Botenstoffen wie körpereigenen schmerzhemmenden Opioiden (ähnlich dem starken Schmerzmittel Morphin), die sogar die Weiterleitung des Schmerzreizes im Rückenmark verändern können. Wir spüren den Schmerz nicht mehr so stark, obwohl wir gar kein Schmerzmedikament eingenommen haben. Negative Erwartungen vermögen ähnliche Mechanismen im Gehirn in Gang zu setzen. Die Ausschüttung schmerzhemmender körpereigener Opioide ist in diesem Fall allerdings stark gebremst.

Für die Placeboanalgesie, also die Effekte einer positiven Erwartung auf Schmerz, sind die beteiligten Mechanismen besonders gut verstanden. Eine der aussagekräftigsten Studien ist ein Experiment mit dem potenten Schmerzmittel Remifentanil: Den Teilnehmenden wurde ein mittelstarker Hitzeschmerz zugefügt. Dann wurde ihnen das potente Schmerzmittel in drei verschiedenen Bedingungen verabreicht. Einmal ohne Erwartung, dann mit einer positiven und einer negativen Erwartung. Das erste erstaunliche Ergebnis: Die positive Erwartung verdoppelt den schmerzlindernden Effekt. Klinisch aber umso beunruhigender ist: Die negative Erwartung hebt die Wirksamkeit des potenten Medikamentes fast auf. Diese Studienergebnisse bieten einen Erklärungsansatz, warum manche Menschen mit chronischen Erkrankungen schlecht auf Schmerzmedikamente ansprechen. Sie sind oft verzweifelt und ängstlich und haben das Vertrauen in die Medizin verloren. Dies kann die Wirkung von eigentlich wirksamen Medikamenten mindern oder sogar – wie in der Remifentanil-Studie – komplett aufheben.

Placebo- und Noceboeffekte wirken als machtvolle Mechanismen in vielen körperlichen Systemen: Besonders ausgeprägt sind sie im Bereich Schmerz und Psyche. Aber sie wirken auch im Darm, in der Lunge, im Herz-Kreislaufsystem, sowie im Hormon- und Immunsystem.

Die Mechanismen können durchaus unterschiedlich sein: Im Immunsystem zum Beispiel lassen sich Placeboeffekte durch Vorerfahrungen und Konditionierung erzielen, nicht aber durch rein verbale Informationen. Bei Depressionen wirken Placeboeffekte auf den Botenstoff Serotonin und die emotionsregulierenden Netzwerke. Das hat die Forschung in Studien mit Placebobehandlungen herausgefunden, sowie in Studien, in denen die Erwartung von Gesunden oder Patientinnen und Patienten gezielt moduliert wurde.

Anfang der 2000er Jahre erlebte die Placeboforschung einen Durchbruch durch die Entwicklung bildgebender Verfahren, die die Hirnaktivität sichtbar machen können. Mit der Positronen-Emissions-Tomografie (PET) oder der funktionellen Magnetresonanztomografie (fMRT) gelang der Nachweis, dass bestimmte Gehirnareale durch die Gabe von Placebos stärker aktiviert werden. Diese Verfahren erlauben auch bestimmte Neurotransmitter (Botenstoffe) sichtbar zu machen: So konnte man sehen, dass während der Schmerzlinderung durch Placebos tatsächlich körpereigene Opioide ausgeschüttet werden. Dies war ein Nachweis für den neurobiologischen Mechanismus hinter dem Placeboeffekt.

Offen kommunizierte Placebogaben wirken auch

In der alltäglichen Praxis sind Behandlungen mit Placebos nicht angezeigt, denn hier besteht ein Dilemma, das ethisch und juristisch schwer zu vertreten ist. Wir würden Patienten im Unklaren über die Placebo-Behandlung lassen und z. B. einem schmerzgeplagten Patienten nach einer Operation nur eine Kochsalzlösung verabreichen anstatt eines Schmerzmittels. Was geschieht aber, wenn man Placebos offen verabreicht, also Patientinnen und Patienten darüber informiert, dass sie ein Mittel ohne Wirkstoff erhalten? Bislang glaubte man, dass ein Placebo nur wirken kann, wenn die Behandelten glaubten, das echte Medikament bekommen zu haben.

Aber: Placebos wirken auch dann, wenn Patientinnen und Patienten wissen, dass sie ein Medikament ohne Wirkstoff erhalten. In sogenannten Open-Label-Placebo-Studien besserten sich die Schmerzen von Rücken-, Migräne- und Reizdarmpatienten deutlich. Hilfreich ist es aber, wenn die Patientinnen und Patienten über die positiven Effekte von Placebos informiert sind und den Placeboeffekt grundsätzlich positiv beurteilen. Auch hier ist also die Kommunikation mit dem Patienten und der Patientin ein wichtiger Faktor. Allerdings: Welche Mechanismen genau dem Open-Label-Placeboeffekt zugrunde liegen, muss erst noch geklärt werden.

Wie bedeutsam ist der Noceboeffekt?

Grundsätzlich bezeichnet der Noceboeffekt die negativen Auswirkungen einer Erwartung auf das körperliche und seelische Empfinden. Er ist damit der negative Zwilling des Placeboeffekts, allerdings noch nicht so ausgiebig erforscht. Man kann aber objektiv messen, dass durch negative Erwartungen, Ängste und Sorgen körperliche Prozesse ausgelöst werden, die dann mit Nebenwirkungen wie Schmerz, Übelkeit, Fatigue, depressive Verstimmung oder sexuellen Störungen einhergehen. Vor allem bei Therapien von Krebserkrankungen treten diese Symptome häufig auf und können sogar zum Abbruch der Therapie führen. Hier sind Aufklärung und kommunikative Begleitung besonders entscheidend.

In der klinischen Praxis werden Noceboeffekte sehr oft durch das Lesen des für Laien meist schwer verständlichen Beipackzettels ausgelöst: Arzneimittel und Therapien können verschiedene Nebenwirkungen hervorrufen, deshalb ist es gesetzlich vorgeschrieben, dass diese im Beipackzettel aufgeführt werden müssen. Die statistischen Angaben zu den möglichen Nebenwirkungen verunsichern Patientinnen und Patienten. Selbst wer sich mit Zahlen auskennt, ist vielleicht doch bei der Einordnung der Wahrscheinlichkeiten schnell überfordert. Zumal man sich sowieso schon in einer angstbesetzten Situation befindet. Allein wie der Arzt etwas formuliert, spielt dabei eine große Rolle. Man kann dem Patienten sagen: 10 Prozent der Patienten, die das Medikament einnehmen, spüren Nebenwirkungen. Oder: 90 Prozent vertragen das Medikament sehr gut. Es geht nicht darum, Informationen zu unterschlagen oder zu beschönigen, sondern sie so zu vermitteln, dass Patientinnen und Patienten sie angstfreier aufnehmen.

Ein anderes Beispiel: Erfahren Sie, dass ein Bekannter ein bestimmtes Medikament schlecht vertragen hat, erhöht sich die Wahrscheinlichkeit, dass das Medikament auch bei Ihnen suboptimal wirkt oder Nebenwirkungen hervorruft. Angst vor Nebenwirkungen, wie zum Beispiel Magenschmerzen, kann zum Beispiel im Nervensystem körpereigene schmerzhemmende Substanzen blockieren, sodass die Schmerzleitung und -wahrnehmung verstärkt werden. Solche Noceboeffekte spielen im Alltag wahrscheinlich eine noch größere Rolle als der Placeboeffekt, sind aber viel weniger gut untersucht.

Warum gibt es den Noceboeffekt? Hat er auch etwas Positives?

Evolutionär sind wir dazu gemacht, negative Ereignisse stärker zu bewerten als positive. Wenn mir etwas droht, dann muss ich mir das sehr gut merken. Das ist ein Schutzmechanismus. Das Gute ist: Noceboeffekte sind Erwartungseffekte – und Erwartungen sind veränderbar, so dass man diese Effekte auch wieder aufheben oder abschwächen kann. Allein die Aufklärung über den Noceboeffekt kann schon dazu beitragen, seine negativen Effekte abzupuffern.

Nicht alle Menschen sind gleich empfänglich für den Nocebo-Effekt. Bei ängstlichen und pessimistischen Menschen kommt er im Durchschnitt häufiger vor. Häufig auftretende Alltagssymptome wie Müdigkeit oder Kopfschmerzen werden dann auf eine Behandlung zurückgeführt, obwohl zwischen den beiden kein kausaler Zusammenhang besteht. In der Praxis ist es jedoch schwierig, die Stärke oder Häufigkeit des Noceboeffekts einzuschätzen, da dieser mit der „echten“ Wirkung von Medikamenten interagieren kann.

Das hat die Forschung nachgewiesen

Viele Fragen der Placeboforschung warten noch auf Klärung und belastbare Antworten. Seit die wissenschaftliche Beschäftigung mit der Thematik in den letzten Jahrzehnten Fahrt aufgenommen hat, sind aber schon viele spannende Aspekte untersucht worden. Placebobehandlungen (z.B. im Rahmen von kontrollierten, randomisierten Studien), sowie Erwartungseffekte scheinen besonders groß bei subjektiven, individuell bewerteten Gesundheitsproblemen zu sein. Mit am besten untersucht sind diese Effekte bei Schmerzen. Auch im Bereich der Depression sind die Placeboeffekte groß. Hier eine Auswahl der wichtigen Studien:

• Placebos wirken auch auf physiologische Vorgänge und objektiv messbare Zeichen einer Erkrankung: So haben britische Rheumatologen placebokontrollierte Studien mit Arthrosepatienten analysiert und gezeigt, dass ein Placebo nicht nur die Schmerzen reduzierte, sondern auch die Funktion verbesserte und die Gelenksteifigkeit verringerte.

• Umso invasiver, umso mehr Placebo: So haben Scheinoperationen ganz besonders große Placeboeffekte. In einem Experiment in Houston/USA wurden 120 Patienten mit Knie-Arthrose operiert. 60 erhielten dabei nur oberflächliche Schnitte auf der Haut und keine echte Operation. Nach zwei Jahren waren 90 Prozent der Patienten beider Gruppen mit der Operation zufrieden. Einziger Unterschied war, dass die Nicht-Operierten sogar weniger Schmerzen verspürten als ihre Kontrollgruppe.
  Weitere Information zum Thema klinische Studien finden Sie hier: https://treatment-expectation.de/projekte-people/forschungsprojekte. Mehr Information zum Thema Ethik hier: https://treatment-expectation.de/vision-ziele/ethik

• Kommunikation ist ein Wirkbeschleuniger von Placebos und echten Medikamenten: So zeigte eine groß angelegte randomisierte Studie an der Harvard Medical School bei Patientinnen und Patienten mit Reizdarmsyndrom, in der die Effekte einer Scheinakupunktur – also einer typischen Placebo-Intervention - untersucht wurden: Die Scheinakupunktur allein erbrachte nur kleine Verbesserungen der Symptome. Erst als die Scheinbehandlung mit einem positiven und einfühlsamen Kommunikationsstil kombiniert wurde, verbesserte sich die Symptomatik deutlich und nachhaltig.

• Behandlung und Kommunikation wirken (mindestens) additiv. In einer Studie zu akuten postoperativen Schmerzen wurden die Patienten im Vorfeld der Operation darüber informiert, dass sie zusätzlich zur medikamentösen Schmerztherapie eine Behandlung mit Akupunkturnadeln erhalten können. Diese Information erfolgte entweder nüchtern-neutral oder aber in einem positiv-optimistischen Stil. Im Ergebnis war interessanterweise nach der Operation gar nicht relevant, ob mit Akupunkturnadeln behandelt wurde oder nicht. Entscheidend war die Art der Aufklärung: Diejenigen Patientinnen und Patienten, die bei der Aufklärung positive und optimistische Informationen erhalten hatten, berichteten nach der Operation über geringere Schmerzen und waren mit der Schmerztherapie zufriedener als diejenigen, die neutral aufgeklärt wurden.

In der Schlussfolgerung lässt sich also festhalten, dass Therapieeffekte – auch die Effekte von pharmakologisch wirksamen Substanzen – durch eine positive und empathische Kommunikation unterstützt und verstärkt werden.

Leider nutzen noch nicht alle Ärzte und Ärztinnen bewusst die therapiefördernden Möglichkeiten: Wie bespricht ein Arzt oder eine Ärztin, Physiotherapeuten oder ein(e) medizinische(r) Fachangestellte(r) die Behandlung mit dem Patienten oder der Patientin? Wie ist die genaue Wortwahl? Wie entscheidend sind dabei Gestik und Mimik? Die Kommunikation mit den Patienten hat nachweislich Auswirkungen darauf, ob und wie gut Medikamente wirken und wie verträglich sie sind. Es ist daher wichtig, dass Ärztinnen und Ärzte sich die Zeit nehmen, Vertrauen aufzubauen und Patientinnen und Patienten über Ziele und Vorteile einer Behandlung zu informieren.

Wie können Sie als Patient und Patientin negativen Erwartungen entgegenwirken und positive Erwartungen fördern?

• Suchen Sie sich einen Behandler oder eine Behandlerin, in den/die Sie Vertrauen haben. Er oder sie sollte auf Unsicherheiten und Fragen sensibel reagieren.
• Nutzen Sie die Kommunikation mit Ihrem Therapeuten/Ihrer Therapeutin bestmöglich: Kommunizieren Sie Ängste, Sorgen oder eine depressive Verstimmung Ihrem Arzt oder Ihrer Ärztin und fragen Sie nach therapeutischen Maßnahmen.
• Fragen Sie Ihre Ärztin oder Ihren Arzt: Was soll mit dem Medikament erreicht werden? Wann setzt der Effekt ein? Was kann ich tun, wenn ich Nebenwirkungen spüre?
• Informieren Sie sich über den Noceboeffekt und wie dieser wirkt. Achten Sie bei Therapien darauf, dass Sie sich insbesondere über die gewünschte Wirkung und nicht nur über mögliche Nebenwirkungen informieren.
• Fragen Sie sich persönlich: Was sind meine Erwartungen - positiv oder eher negativ?
• Entscheiden Sie mit!
• Stärken Sie Ihre körpereigene Schmerzhemmung, zum Beispiel durch Entspannung und Sport.
• Verdeutlichen Sie sich, dass die in Beipackzetteln gewählte Sprache manchmal sehr verwirrend ist – eine „sehr häufige“ Nebenwirkung bedeutet, dass neun oder acht von zehn, also die allermeisten Behandelten das Medikament gut vertragen.

Dies alles senkt das Risiko von Noceboeffekten und fördert Placeboeffekte.

Wenn Sie mehr wissen wollen

Weitere Informationen über die aktuelle Forschung und auch viele Ratschläge für Patienten können Sie auf der Webseite www.treatment-expectation.de nachlesen. In vielen Beiträgen geht es speziell um Patienten und Patientinnen und um ihre eigenen Erwartungen (im Bereich „Entdecken und Mitmachen“) – von der Vorbereitung auf den Arztbesuch, das erste Gespräch, die Fragen z. B. zu unerwünschten Wirkungen, die im Beipackzettel ihres Medikaments aufgeführt sind. Dies sind wichtige Anregungen für die Arzt-Patienten-Kommunikation. Auf der Webseite sehen Sie auch einen 4-minütigen Erklärfilm, der verständlich den Placeboeffekt erklärt und wie Erwartungen die Gesundheit beeinflussen.

Was macht der Sonderforschungsbereich „Treatment Expectation“?

Der überregionale, von der Deutschen Forschungsgemeinschaft geförderte Sonderforschungsbereich (SFB/Transregio 289) „Treatment Expectation“ untersucht seit dem Jahr 2020 mit einem interdisziplinären 16köpfigen Team an drei Standorten (Essen, Marburg, Hamburg) den Einfluss der Erwartung von Patientinnen und Patienten auf die Wirksamkeit medizinischer Behandlungen. Deutschland nimmt international eine Spitzenposition in der Erforschung von Placebo-und Erwartungseffekten ein. Das Ziel ist, die äußerst komplexen Mechanismen von Erwartungseffekten von der molekularen bis zur systemischen Ebene mit modernsten wissenschaftlichen Methoden zu entschlüsseln, psychologische und neurobiologische Unterschiede zwischen Einzelnen und Erkrankungen so exakt wie möglich zu verstehen und zu prüfen, wie diese Effekte etablierte pharmakologische und andere Behandlungsansätze optimieren können.